Διατροφικές οδηγίες και βέλτιστες πρακτικές για τη διαχείριση ασθενών πριν και μετά από βαριατρικές επεμβάσεις

Υπάρχουν πολλές βαριατριακές χειρουργικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Περιλαμβάνουν τη γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y, την κάθετη γαστρεκτομή Sleeve, το ρυθμιζόμενο γαστρικός δακτύλιο και τη χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinarο και το δωδεκαδακτυλικό παράθυρο.  Ο σκοπός του ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου είναι να μειώσει το μέγεθος του στομάχου, προκειμένου να μειώσει την ποσότητα των τροφίμων που καταναλώνονται, με συνακόλουθη μείωση των θερμίδων [4]. Η γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y συνεπάγεται μείωση του μεγέθους του στομάχου και παράκαμψη του πρώτου τμήματος του λεπτού εντέρου. Το μικρότερο μέγεθος του στομάχου (γαστρική θήκη) περιορίζει την ποσότητα των τροφίμων που μπορεί να φάει ο ασθενής σε ένα γεύμα, ενώ η παράκαμψη του εντέρου προκαλεί δυσαπορρόφηση, πράγμα που σημαίνει ότι το άτομο δεν απορροφά το κανονικό ποσό των θερμίδων και άλλα θρεπτικά συστατικά από τα τρόφιμα που διέρχονται από το γαστρεντερικό σωλήνα [4,15]. Η μέθοδος της χολοπαγκρεατικής εκτροπής Scopinarο και του δωδεκαδακτυλικού παραθύρου αναπτύχθηκε για να προσθέσει το στοιχείο του γαστρικού περιορισμού και να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης έλκους [3]. Η δυσαπορρόφηση ως επακόλουθο της χειρουργικής επέμβασης μπορεί ωστόσο να είναι κάπως προβληματική, διότι όχι μόνο μειώνει τις θερμίδες που απορροφούνται από την τροφή, αλλά επίσης μειώνει την απορρόφηση και βασικών θρεπτικών συστατικών [3].

Προκλήσεις των Βαριατριακών Επεμβάσεων

Οι βαριατρικές επεμβάσεις ενέχουν κινδύνους. Αν και υπάρχει μια σχετικά μικρή πιθανότητα επιπλοκών, υπάρχουν πολλές προκλήσεις που σχετίζονται με τη διαχείριση των ασθενών αυτών. Μακροπρόθεσμες συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να περιλαμβάνουν το σύνδρομο dumping (ταχεία γαστρική εκκένωση), στένωση, έλκη, προβλήματα στις ραφές τους στομάχου και εσωτερικές κήλες [4]. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι αρκετά δυσάρεστα για τον ασθενή και να περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, διάρροια, αδυναμία, και λιποθυμία με εφίδρωση και υπογλυκαιμία μετά από ένα γεύμα [18]. Έχει ειπωθεί ότι οι βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις δεν είναι πάντα μια διαδικασία χαμηλού κινδύνου, έτσι οι ασθενείς πρέπει να επιλέγονται συνετά και η προεγχειρητική διαχείριση τους πρέπει να είναι ενδελεχής [7,15]. Όπου είναι δυνατόν, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται λαπαροσκοπικά, που συνήθως οδηγεί σε λιγότερες επιπλοκές, λιγότερο πόνο μετεγχειρητικά, μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και ταχύτερη αποκατάσταση [19-21].

Εκτός από την προ-εγχειρητική περίοδο, και η μετεγχειρητική περίοδος μπορεί να είναι γεμάτη προκλήσεις. Πολλοί ασθενείς έχουν κακή προσαρμογή στη διατροφή, διατροφικές ελλείψεις ή ανεπάρκειες και δεν μπορούν να λύσουν τα θέματα αυτά με την χειρουργική επέμβαση. Η αδυναμία επίλυσης των προβλημάτων αυτών μπορεί να σαμποτάρει τις πιθανότητες επιτυχίας των ασθενών μετά από τη χειρουργική επέμβαση [7]. Η μακροπρόθεσμη διατροφική διαχείριση της βαριατρική χειρουργικής επέμβασης είναι σημαντική για τους ασθενείς και μπορεί να είναι περίπλοκη.

Υπάρχουν πολλαπλές προκλήσεις που συνδέονται με τη μετεγχειρητική διατροφική διαχείριση των ασθενών βαριατρικών επεμβάσεων, μερικά από τα οποία περιλαμβάνουν ελλείψεις βιταμινών και ιχνοστοιχείων, υποσιτισμού σε σχέση με τις πρωτεΐνες, και πιθανότητες ανάκτησης του βάρους. Το σχήμα που ακολουθεί δείχνει τις θέσεις απορρόφησης στο γαστρεντερικό σωλήνα, που αποτυπώνουν πώς παρακάμπτοντας οποιοδήποτε από αυτά τα τμήματα του εντέρου μπορεί να επηρεάσει κανείς την ικανότητα του σώματος να απορροφήσει τα θρεπτικά συστατικά μετά από χειρουργική επέμβαση. Αν και οι βαριατρικές χειρουργικές γίνονται  από την δεκαετία του ‘50 [3], οι κατευθυντήριες γραμμές για τη διατροφική διαχείριση των ασθενών προέρχονται κυρίως από εμπειρική κυρίως γνώμη και όχι από κλινικές μελέτες [6-7,15].

Διατροφικές Οδηγίες σε Ασθενείς Βατιατρικών Επεμβάσεων

Διατροφή για το Πρώτο Στάδιο μετά την Επέμβαση

Κατά τις ημέρες αμέσως μετά την βαριατρική χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής έχει περιορισμένη ικανότητα να φάει «κανονικά.» Οι περισσότερες οδηγίες συνιστούν μια διατροφή που προχωρά σταδιακά από την κατανάλωση υγρών στη στερεά τροφή κατά την διάρκεια των ημερών μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η εξέλιξη της διατροφής μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το είδος της επέμβασης που επιλέχθηκε [7]. Οι στόχοι της διατροφική διαχείρισης των ασθενών βαριατρικών επέμβασεων είναι να προωθήσουν την πρόσληψη επαρκούς ενέργειας και θρεπτικών συστατικών [8] για να επιτρέψουν την επούλωση και την διατήρηση του άπαχου ιστού κατά τη διάρκεια της γρήγορης απώλειας βάρους μετά από χειρουργική επέμβαση και να καταναλώνουν τροφές που δεν προκαλούν το σύνδρομο ταχείας γαστρικής εκκένωσης, παλινδρόμηση ή πρόωρο κορεσμός, διατηρώντας παράλληλα την πρόσληψη θερμίδων αρκετά χαμηλή ώστε να επιτρέπουν στον ασθενή να χάσει βάρος [6].

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ενδέχεται να υπάρχουν διαφορές στην εξέλιξη της διατροφής που παρουσιάζεται στο παρόν άρθρο για διαφορετικές επεμβάσεις. Η εξέλιξη της διατροφής που εξετάζεται εδώ είναι για τη γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y

Μετεγχειρητική Διατροφή – Μέρες 1-2

Μία διατροφή που βασίζεται σε διαυγή υγρά θα πρέπει να ξεκινήσει μέσα στις πρώτες 23 ώρες μετά την επέμβαση. Τα διαυγή  υγρά, χωρίς ανθρακικό, ζάχαρη ή καφεΐνη, θα πρέπει να παρέχουν ενυδάτωση και ηλεκτρολύτες [6], με ελάχιστη ή καμία ενέργεια [7]. Πιστεύεται ωστόσο ότι ένα μικρό ποσό ενέργειας θα μπορούσε ενθαρρύνει τη δραστηριότητα του εντέρου [6]. Αυτή η δίαιτα θα πρέπει να συνεχιστεί για μία με  δύο μέρες μετά την επέμβαση [6-7]. Συνιστάται, επίσης, ότι σε συνεννόηση με έναν διαιτολόγο, ο οποίος είναι μέλος της χειρουργικής ομάδας, αυτή να οργανωθεί κατά την παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο [7,22].

Μετεγχειρητική Διατροφή – Μέρες 3-9

Η πλήρης πρόσληψη υγρών θα πρέπει να ξεκινήσει 3 μέρες μετά την επέμβαση [22]. Αυτά τα πλήρη υγρά πρέπει να είναι μην έχουν ζάχαρη ή να έχουν μικρή περιεκτικότητα σε αυτήν. Τα πλήρη υγρά περιλαμβάνουν γάλα, γαλακτοκομικά προϊόντα, υποκατάστατα γάλακτος και άλλα υγρά που περιέχουν διαλυμένες ουσίες. Επίσης, τα συμπληρώματα πρωτεϊνών μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε αυτή τη φάση της δίαιτας [6-7], αναμεμειγμένα με γάλα ή γάλα χωρίς λακτόζη [7]. Τα πλήρη υγρά πρέπει να έχουν ?15 γραμμάρια ζάχαρης και όχι περισσότερο από 20 γραμμάρια πρωτεΐνης ανά μερίδα [7]. Ο ασθενής θα πρέπει να ενθαρρύνεται στην πρόσληψη αλμυρών ρευστών και στερεών υγρών [7]. Υποτίθεται ότι με την εξέλιξη της διατροφής ο ασθενής θα συνεχίσει να καταναλώνει τρόφιμα από την προηγούμενη φάση της διατροφής, στην περίπτωση αυτή, διαυγή υγρά. Ο ασθενής θα πρέπει να καταναλώνει ένα συνδυασμένο σύνολο 1300-1800 γραμμαρίων από πλήρη και διαυγή υγρά, σε περίπου ίσες ποσότητες [7]. Η πλήρης διατροφή με υγρά πιστεύεται ότι επιτρέπει την συνέχιση της επούλωσης, παρέχοντας παράλληλα την πρωτεΐνη και τις θερμίδες από μια δίαιτα πολύ χαμηλών θερμίδων [6]. Οι Mechanick et al. [71] συστήνουν επίσης τη χρήση ενός σχήματος συμπληρωμάτων πολυβιταμινών μετεγχειρητικά  κατά την τρίτη ημέρα. Το συμπλήρωμα θα πρέπει να είναι μία μασώμενη πολυβιταμίνη που δίνεται δύο φορές την ημέρα. Επιπλέον, πρέπει επίσης να ληφθεί ένα μασώμενο δισκίο ή σε υγρή μορφή κιτρικό ασβέστιο συν βιταμίνη D.

Μετεγχειρητική Διατροφή – Μέρες 10-14

Σε αυτό το σημείο της διατροφικής εξέλιξης, οι Mechanick et al. [7] προτείνουν την αύξηση της συνολικής πρόσληψη υγρών, πάνω από 1800 γραμμάρια την ημέρα, ενώ συστήνουν την αντικατάσταση των υγρών με αλεσμένα ή πολτοποιημένα τρόφιμα, πλούσια σε πρωτεΐνες, που είναι μαλακά και υγρά. Τα πολτοποιημένα τρόφιμα θα πρέπει να κυμαίνονται από τη συνοχή ενός milkshake ως τον πουρέ πατάτας [6]. Η πολτοποιημένη διατροφή επιτρέπει τη σταδιακή αύξηση των γαστρικών υπολειμμάτων και την ανοχή των διαλυμένων ουσιών και φυτικών ινών. Τα πολτοποιημένα τρόφιμα θα περάσουν εύκολα μέσα από το νεοσύστατο σάκο στο λεπτό έντερο [6].

Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης της διατροφής πρέπει να δίνετε ιδιαίτερη έμφαση στην πρόσληψη της πρωτεΐνης [6-]. Οι ασθενείς μπορεί να είναι σε θέση να ανεχτούν μόνο λίγες κουταλιές των τροφίμων σε ένα δεδομένο γεύμα, έτσι τα τρόφιμα θα πρέπει να ληφθούν 4-6 φορές ανά ημέρα [7]. Επίσης συνιστάται περιορισμός της πρόσληψης των υγρών κατά τα γεύματα και για μισή ώρα μετά από κάθε γεύμα. Η πρόσληψη υγρών πιστεύεται ότι επιταχύνει την κένωση του στομάχου και ο περιορισμός τους κατά τη διάρκεια γευμάτων μπορεί να περιορίσει την αίσθηση της πληρότητας. Χρησιμοποιώντας συμπεριφορικές στρατηγικές, όπως η διάθεση τροφίμων σε μικρά πιάτα και χρησιμοποιώντας μικρά σκεύη φαγητού επίσης, μπορεί κανείς να βοηθήσει τον ασθενή να περιορίσει το μέγεθος των μερίδων [7].

Μετεγχειρητική Διατροφή – Μέρες 15-21  (3η Εβδομάδα)

Κατά την τρίτη μετεγχειρητική εβδομάδα, ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να καταναλώνει τρόφιμα πλούσια σε πρωτεΐνη όπως αυγά, κρέατα, πουλερικά και ψάρια με τα επιπλέον υγρά όπως σάλτσα, ζωμό ή ελαφριά μαγιονέζα. Επίσης, μπορεί να φάει φασόλια, σούπες από φασόλια, τυρί cottage, τυρί χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και γιαούρτι, όλα από τα οποία είναι καλές πηγές πρωτεΐνης σε μαλακή ή υγρή μορφή [7,22]. 

Μετεγχειρητική Διατροφή – Μέρες 22-28  (4η Εβδομάδα)

Στο σημείο αυτό, η διατροφή θα πρέπει να προχωρήσει περαιτέρω ως τα όρια ανοχής του ασθενή. Τα τρόφιμα που περιέχουν πρωτεΐνη πρέπει να καταναλώνονται κατά προτεραιότητα, αλλά να είναι καλά ψημένα, και να συνοδεύονται από μαλακά λαχανικά και μαλακά ή αποφλοιωμένα φρούτα αρκεί όλο αυτό το διάστημα ο ασθενής να καταναλώνει αρκετή πρωτεΐνη [7,22].

Μετεγχειρητική Διατροφή – Μέρες 29-36 (5η Εβδομάδα)

Ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να καταναλώνει πρωτεΐνες και μικρές ποσότητες από φρούτα ή λαχανικά. Μερικοί ασθενείς μπορεί να είναι σε θέση να καταναλώσουν σαλάτες περίπου ένα μήνα από την έναρξη της μετεγχειρητικής περιόδου. Έως ότου ο ασθενής λαμβάνει τουλάχιστον 60 γραμμάρια πρωτεΐνης συν φρούτων και λαχανικών την ημέρα, θα πρέπει να αποφεύγονται το ρύζι, το ψωμί και τα ζυμαρικά. Αυτό ενισχύει την προτεραιότητα που πρέπει να δίνεται στην πρωτεΐνη κατά τη διάρκεια των γευμάτων έναντι άλλων θρεπτικών μακροστοιχείων [7,22].

Το Άρθρο συνεχίζεται

Βιβλιογραφία

[1] World Health Organization.. Obesity and overweight fact sheet N° 311. Geneva: WHO (2014).

[2] Angrisani, L., Santonicola A., Iovino, P., Formisano G., Buchwald, H., Scopinaro N., Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obesity Surgery, 25 (G., 10), 1822–1832 (2015).

[3] Saber, A. A., Elgamal, M. H., & McLeod, M. K. Bariatric surgery: The past, present, and future. Obesity Surgery, 18(1), 121-128 (2008).

[4] Buchwald, H., Avidor, Y., Braunwald, E., Jensen, M. D., Pories, W., Fahrbach, K., & Schoelles, K. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 292(14), 1724-1737. Buchwald, H., & Oien, D. M. (2009). Metabolic/bariatric surgery Worldwide 2008. Obesity Surgery, 19(12), 1605-1611(2004).

[5] Nagle, A. Bariatric Surgery--A Surgeon΄s Perspective. Journal of the American Dietetic Association, 110(4), 520-523 (2010).

[6] Aills, L., Blankenship, J., Buffington, C., Furtado, M., & Parrott, J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surgery for Obesity and Related Diseases, 4(5, Supplement 1), S73-S108 (2008).

[7] Mechanick, J. I., Kushner, R. F., Sugerman, H. J., Gonzalez-Campoy, J. M., Collazo-Clavell, M. L., Guven, S., Spitz, A. F., Apovian, C. M., Livingston, E. H., Brolin, R., Sarwer, D. B. Anderson, W. A. & Dixon, J. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. Surgery for Obesity and Related Diseases, 4(5, Supplement 1), S109-S184 (2008).

[8] Sauerland, S., Angrisani, L., Belachew, M., Chevallier, J. M., Favretti, F., Finer, N., Fingerhut, A., Garcia Caballero, M., Guisado Macias, J.A., Mittermair, R., Morino, M., Msika, S., Rubino, F., Tacchino, R., Weiner, R., & Neugebauer E.A.M. Obesity Surgery: Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S). Surgical Endoscopy, 19, 200-221 (2005).

[9] Flegal, K. M., Carroll, M. D., Ogden, C. L., & Curtin, L. R. (2010). Prevalence and Trends in Obesity Among US Adults, 1999-2008. Jama-Journal of the American Medical Association, 303(3), 235-241 (2010).

[10] Lee, Y. S. The Role of Genes in the Current Obesity Epidemic. Annals Academy of Medicine Singapore, 38(1), 45-47 (2009).

[11] National Institutes of Health. (1992). Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. In American Journal of Clinical Nutrition. Vol. 55, pp. 615S-619 (1992).

[12] Mitka, M. Surgery for obesity - Demand soars amid scientific, ethical questions. Journal of the American Medical Association, 289(14), 1761-1762 (2003).

[13] Santry, H. P., Gillen, D. L., & Lauderdale, D. S. Trends in bariatric surgical procedures. Journal of the American Medical Association, 294, 1909-1917 (2005).

[14] Buchwald, H. Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients, health professionals, and third-party payers. Paper presented at the 2004 ASBS Consensus Conference (2005).

[15] Angrisani L., Lorenzo M. Bariatric Surgery Worldwide: Overview and Results. Foletto, Rosenthal Springer-Verlag (2014).

[16] Wallace, A. E., Young-Xu, Y., Hartley, D., & Weeks, W. B. Racial, Socioeconomic, and Rural–Urban Disparities in Obesity-Related Bariatric Surgery. Obesity Surgery (2010).

[17] Livingston, E. H., & Ko, C. Y. Socioeconomic characteristics of the population eligible for obesity surgery. Surgery, 135(3), 288-296 (2004).

[18] Hejazi, R. A., Patil, H., & McCallum, R. W. Dumping Syndrome: Establishing Criteria for Diagnosis and Identifying New Etiologies. Digestive Diseases and Sciences, 55(1), 117-123 (2010).

[19] Schauer PR, & Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surgical Clinics of North America, 81(81), 1145-1179 (2001).

[20] Schauer, P. R., Ikramuddin, S., Gourash, W., Ramanathan, R., & Luketich, J. Outcomes After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Annals of Surgery, 232(4), 515-529 (2000).

[21] Vila-Cervantes, A., Borunda, D., Dominguez-Cherit, G., Gamino, R., Vargas-Vorackova, F., Gonzalez-Barranco, J., & Herrera, M. Open Versus Laparoscopic Vertical Banded Gastroplasty: A Randomized Controlled Double Blind Trial. Obesity Surgery, 12, 812-818 (2002).

[22] Leahy, C. R., Luning, A. Review of Nutritional Guidelines for Patients Undergoing Bariatric Surgery. Obesity & Bariatrics, 102 (2), 153–160 (2015).

[23] Laville, M., Romon, M., Chavrier, G., Guy-Grand, B., Krempf, M., Chevallier, J. M., et al. Recommendations Regarding Obesity Surgery. Obesity Surgery, 15(10), 1476-1148 (2005).

[24] Kulick, D., Hark, L., & Deen, D. The Bariatric Surgery Patient: A Growing Role for Registered Dietitians. Journal of the American Dietetic Association, 110(4), 593-599 (2010).

[25] Wulkan, M. L., & Durham, M. M. Obesity in the United States: is there a quick fix? Pros and cons of bariatric surgery from the pediatric perspective (2005).

[26] Buffington, C., Walker, B., Cowan, G. S. M., & Scruggs, D. Vitamin-D deficiency in the morbidly obese.Obesity Surgery, 3(4), 421-424 (1993).

[27] Fletcher, R. H., & Fairfield, K. N. Vitamins for chronic disease prevention in adults - Clinical applications. Journal of the American Medical Association, 287(23), 3127-3129 (2002).

[28] Baltasar, A., Serra, C., Perez, N., Bou, R., & Bengochea, M. Clinical hepatic impairment after the duodenal switch. Obesity Surgery, 14(1), 77-83 (2004).

[29] Faintuch, J., Matsuda, M., Cruz, M., Silva, M. M., Teivelis, M. P., Garrido, A. B., & Gama-Rodrigues, J. J. Severe protein-calorie malnutrition after bariatric procedures. Obesity Surgery, 14(2), 175-181 (2004).

[30] Hamoui, N., Anthone, G., & Crookes, P. F. Calcium metabolism in the morbidly obese. Obesity Surgery, 14(1), 9-12 (2004).

[31] Maclean, L. D., Rhode, B., & Shizgal, H. M. Nutrition after vertical banded gastroplasty. Annals of Surgery, 206(5), 555-563 (1987).

[32] Rabkin, R. A., Rabkin, J. M., Metcalf, B., Lazo, M., Rossi, M., & Lehman-Becker, L. B. (2004). Nutritional markers following duodenal switch for morbid obesity. Obesity Surgery, 14(1), 84-90(2004).

[33] Sallet, P. C., Sallet, J. A., Dixon, J. B., Collis, E., Pisani, C. E., Levy, A., Bonaldi, F. L., & Cordas, T. A. Eating behavior as a prognostic factor for weight loss after gastric bypass. Obesity Surgery, 17(4), 445-451(2007).

[34] Karlsson, J., Sjostrom, L., & Sullivan, M. Swedish obese subjects (SOS) - an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. International Journal of Obesity, 22(2), 113-126(1998).

[35] Miller, K., & Hell, E. Laparoscopic surgical concepts of morbid obesity. Langenbecks Archives of Surgery, 388(6), 375-384 (2003).